Как работает система ОМС?

Любая «бесплатная» медицинская услуга, как мы привычно говорим о медпомощи по ОМС, на самом деле стоит денег. Прием у терапевта или невролога, УЗИ, рентген, анализ крови — все это оплачивается из наших страховых взносов: за работающих жителей России их платит работодатель, за неработающих — государство. Все эти взносы стекаются в фонд ОМС, откуда распределяются по территориальным фондам, которые есть в каждом регионе. Оттуда они направляются в страховые медицинские организации (СМО). 

Именно СМО выделяют эти средства медучреждениям на оплату оказанных услуг, таким образом экономически стимулируя их работу. И именно к СМО пациент обращается, если не может получить медицинскую помощь.

По данным Всероссийского союза страховщиков, ежемесячно в страховые медорганизации поступает примерно 1,5 тысячи обращений по вопросам получения помощи в государственных поликлиниках и больницах. 

Знаю, что как-то даже проводили дополнительную закупку, чтобы обеспечить льготным препаратом, — рассказывает на условиях анонимности терапевт московской городской поликлиники. — Или если долго стоят в очереди на исследование, например, на КТ или МРТ. Раньше, когда были бумажные медкарты, могли пожаловаться, что им не выдали ее на руки…

В общем, СМО зорко следит, чтобы пациент получил все, что положено ему по закону, помогает разрешить возникающие проблемы, а в некоторых случаях может даже оштрафовать медучреждение за нарушения. 

Что изменится?

В предложенном законопроекте из цепочки исключаются страховые медорганизации. А их функции передаются территориальным фондам ОМС, чьи задачи сейчас носят сугубо теоретический характер: разработка территориальных программ госгарантий медицинской помощи по ОМС и определение тарифов на ее оплату, аккумулирование средств ОМС и управление ими, а также контроль за использованием этих средств.

По новому законопроекту, территориальные фонды ОМС будут напрямую взаимодействовать с медучреждениями, выделять им деньги и оценивать их работу. 

Что тут не так? 

Казалось бы, минус один посредник в цепочке должен дать существенную экономию бюджетных денег. Но многие эксперты предполагают, что сэкономить не получится, а вот риск коррупции существенно увеличивается.

Проблема в том, что территориальные фонды ОМС, как и медучреждения, являются частью одной системы — государственной системы здравоохранения. Получается, оказывать медицинские услуги и проверять их качество будут организации, подчиняющиеся одному ведомству. И больницы, и фонды играют на одном поле в противовес СМО, которые всегда выступают на стороне пациента. 

— Страховщики являются независимым звеном в цепочке государство — медицинские организации — граждане, их работа построена на принципах пациентоориентированности, — рассказывает на условиях анонимности представитель пациентской организации. — Страховые представители сопровождают пациентов, помогают в решении конфликтных ситуаций, контролируют качество оказанной помощи. Этот механизм давно уже доказал свою эффективность, и от него выигрывают прежде всего пациенты, особенно те, кто нуждается в сложной и высокотехнологичной медицинской помощи.

Ежегодно СМО проводят 30 млн экспертиз и выявляют более 5 млн дефектов доступности и качества медицинской помощи.

 «Территориальные фонды наделяются функцией исполнителя и контролера своей же деятельности. Никакая справедливая и независимая экспертиза и защита прав граждан в этой модели просто невозможны», — уверен член общественного совета по правам пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.

— Передача полномочий фондам приведет к монополизации системы, утрате независимого контроля и лишит граждан реального права выбора страховой медицинской организации, — высказывает беспокойство представитель пациентской организации. — Сохранение независимых страховых организаций и института страховых представителей — это не только вопрос структуры, это вопрос доверия людей к государственным гарантиям медицинской помощи. Устранение этого звена неизбежно вызовет неудовлетворенность населения системой здравоохранения.

Более того, новый законопроект ставит пациентов в неравные условия. Если в одних регионах функции СМО перейдут фондам, а в других так и останутся у страховщиков, первые будут в более уязвимом положении.

Кому жаловаться?

Сейчас, если пациенту отказали в обследовании, не выдали направление или неправильно назначили лечение, он обращается в страховую компанию. Та разбирается в ситуации, проводит экспертизу, может наложить санкции на клинику и даже защитить права пациента в суде. 

Если поправки к закону будут приняты, то формально, по мнению представителя пациентской организации, пациенты смогут обращаться с жалобами в территориальные фонды, но на практике пока неясно, насколько последние готовы выполнять эти функции. Хотя бы потому, что для этого фондам необходимо будет с нуля выстроить всю сервисную инфраструктуру, которую страховые компании создавали годами: колл-центры, систему экспертного контроля, цифровые платформы для обратной связи, обучение специалистов. Это и колоссальная работа, и значительные расходы. 

Так что в новой системе существующие механизмы защиты рискуют превратиться в формальность, а человек — остаться один на один с проблемой. И при нарушении его прав пациенту, скорее всего, придется обращаться не к «страховщику-посреднику», а сразу в суд, прокуратуру или надзорные органы.

— Это шаг назад в части доступности и оперативности защиты интересов пациентов, — уверен представитель пациентской организации.